Intrauterusna kontracepcija
Intrauterini uložak – intrauterina spirala - IUD
Šta je intrauterini uložak ili spirala - IUD?
Intrauterini uložak - IUD (intrauterine device) je mali komadić plastike izrađen u različitim oblicima koji se postavlja u šupljinu materice. Oblik i veličina su prilagođeni šupljini materice.
Kome se preporučuje spirala ?
Spirala se kao kontraceptivna metoda preporučuje ženama koje:
- imaju decu i ne planiraju više trudnoću
- ne planiraju trudnoću u narednih nekoliko godina
- ne žele ili ne smeju uzimati hormonsku kontracepciju
- ne žele kontracepciju na koju trebaju misliti ( tablete)
- ne žele kontracepciju koja se koristi uz odnos
- ne žele kontracepciju za koju se moraju obučavati
- ne žele da za kontracepciju odgovara partner
Kako je građen intrauterini uložak?
Prema građi i delovanju samog uloška razlikujemo:
- Nemedicirane uloške – „plastične spirale“ - izgrađene samo od plastike
- Medicirani ulošci – „bakarne spirale“- izgrađene od plastike sa bakarnom žicom koja pojačava kontraceptivno delovanje. Najčešće su u upotrebi.
- Hormonski ulošci – „hormonske spirale“ - plastični ulošci koji u maloj šupljini sadrže hormone – progestagene
Iako postje veoma različiti oblici, najčešće se koriste T oblici
Svi ulošci na sebi imaju plastični konac koji služi za povlačenje i odstranjivanje spirale iz materice.
Koje veličine IUD postoje?
Većina spirala ( ali ne sve) se prave u dve veličine. Za mlade koje nisu rađale postoje manje spirale, a za one žene koje su imale porođaj spirale su standardne veličine.
Kako intrauterusni ulošci deluju ?
Pošto se nalaze u šupljini materice, svi ulošci deluju kao strano telo. Strano telo stvara sterilne upalne promene na materičnoj sluznici i čine je nepogodnom da se implantira oplođena jajna ćelija.
Bakar deluje na neke enzime koji ometaju implantaciju. Bakar deluje spermatotoksično. Smatra se da bakar može sprečava ovulaciju.
Hormonske spirale imaju specifični način delovanja opisan u delu „Hormonski intrauterini ulošci“
Neki ulošci pored bakra sadrže srebro koje ima za cilj da produži delovanje bakra.
Kada se spirala aplikuje ?
- Za vreme menstruacije kada krvarenje više nije obilno.
- Ukoliko se spirala menja, to se može uraditi bilo koji dan u ciklusu, ali opet je bolje pri kraju menstruacije.
- Ponekad se spirala postavlja nakon neplaniranog odnosa, kao jedan oblik postkoitalne kontracepcije koji bi trebao onemogućiti implantaciju oplođene ćelije ukoliko je nakon tog odnosa došlo do začeća.
- Neposredno posle porođaja ili treba sačekati 6 - 8 nedelja nakon porođaja, da ne bi došlo do izbacivanja spirale. Ukoliko se aplikuje odmah nakon porođaja bolje je imati specijalne spirale sa „sidrom“. Takva spirala se zakači za fundus materice razgradljivim „sidrom“ koje je drži na mestu dok se materica ne vrati na svoju veličinu. Kada se sidro razgradi spirala slobodno leži u šupljini materice
- Neposredno posle pobačaja – uz samu intervenciju ili nakon 4 nedelje
Zašto se spirala aplikuje za vreme menstruacije?
To je jedino vreme u ciklusu u kojem smo sigurni da žena nije trudna.
Trudnoća se sa sigurnošću ne može isključiti ako je nastala u tom ciklusu, osim ako žena sasvim sigurno nije od menstruacije imala nikakav seksualni kontakt sa muškarcem.
Ako se spirala, pod pretpostavkomda žena nije imala seksualni kontakt, stavlja u sredini ciklusa onda od tog perioda do sledeće menstruacije treba koristiti barijerne metode kontracepcije (kondom, spužvica, dijafragma).
U drugom delu ciklusa posle ovulacije nikako ne bi trebalo postavljati spiralu, jer se eventualna trudnoća ne može isključiti, osim ako pacijent insistira i garantuje da je od poslednje menstruacije apstinirala od seksualnih odnosa.
U vreme menstruacije grlić je mekši i otvoreniji pa je insercija lakša.
Kako se spirala aplikuje?
Kada ginekolog, nakon detaljnog pregleda, u saradnji sa pacijentom zaključi da je IUD pravi izbor kontracepcije i da ne postoje kontraindikacije za njenu primenu, tražiće briseve grlića i neke laboratorijske analize kojima se isključuju pelvične upale. Ako su analize uredne zakazuje se aplikacija 4. do 7. dana menstruacije.
Sama intervencija se ne odvija u anesteziji.
Nakon pripreme, ginekolog prihvati grlić, proveri dubinu materične šupljine i bez dilatacije tankom plastičnom cevčicom u kojoj se na vrhu nalazi spirala ulazi kroz kanal grlića u matericu.
Dok izvlači plastičnu cevćicu iz materice, pridržava spiralu mandrenom, da ostane na mestu u materici, pa izvlači i mandren.
Spirala je ostala u šupljini materice, a konac se vidi kroz grlić u vagini. On se makazama skrati, i postavljenje je završeno.
Ponekad je potrebno dilatirati - proširiti cervikalni kanal i otvoriti unutrašnji otvor ili ušće materice. To može biti neprijatno ali tada se može dati lokalna anestezija.
Nakon aplikovanja ginekolog uvek uradi manuelni pregled da bi isključio postojanje komplikacija. Potrebno je da ginekolog savetuje ženu kako će sama svakog meseca nakon menstruacije napipati konac spirale.
Koje su komplikacije aplikovanja spirale?
- Najčešće je aplikovanje spirale jednostavna i bezbolna procedura.
- Za vreme aplikacije i posle intervencije može doći do bolava ili grčeva u maloj karlici koji se lako rešavaju analgeticima.
- Može se krvarenje pojačati ili produžiti.
- Veoma retko tokom intervencije dođe do perforacija tela ili grlića metrice i to ginekolog odmah primeti.
- Ukoliko postoji neprimetno ili delimično oštećenje zida materice, kasnije može doći do do prodora spirale u malu karlicu.
- Nakon intervencije može doći do upale unutrašnjih organa ukoliko se prethodno nisu izlečile simptomatske ili asimptomatske upale grlića ili vagine ili ako uslovi aplikacije nisu bili sterilni.
Koliko dugo se spirala drži u materici?
Svaka spirala ima vek trajanja koji je najčešće 3 ili 5 godina, neke spirale i do 10 godina.
Nakon isteka roka spiralu treba izvaditi, a ako se ova metoda kontracepcije želi i dalje koristiti onda se pri vađenju može staviti nova spirala.
Postoji medicinska zabluda, od koje se nisu oslobodili ni mnogi ginekolozi, da se pri vađenju spirale mora uraditi eksplorativna kiretaža materične šupljine. To je apsolutno pogrešno.
Ukoliko se spirala vadi na vreme, a nema neke druge patologije, simptoma ili nedoumice, kiretaža se ne radi. Ukoliko je urasla spirala ili postoje neki problemi i simptomi koji se mogu raščistiti pregledom tkiva dobijenog kiretažom onda je ta kiretaža u terapijske ili dijagnostičke svrhe opravdana.
Kako se vadi spirala?
Ekstrakcija ili vađenje spirale je jednostavno i bezbolno. Ono se može uraditi u bilo kom delu ciklusa.
Nakon pripreme peanom se povuče konac spirale određenom snagom i putanjom.
Ukoliko je spirala bila slobodna u šupljini materice tj. nije došlo do urastanja, ona se lako i bezbolno izvuče.
Ukoliko to pacijent želi, može se odmah aplikovati nova spirala bez obzira na dane ciklusa.
Koje su dobre strane spirale ?
- Efikasna je. Perl index iznosi 0.5-5, što znači da će kod 100 parova koji godinu dana koriste ovu kontracepciju biti samo do 5 neplaniranih trudnoća. Ovakav Perl index govori o visokoj efikasnosti ove kontrsceptivne metode.
- Neovisna je od ciklusa i od odnosa. Kad je postavljena žena više o kontracepciji ne vodi računa. Ovo je razlog što se žene često odlučuju za nju.
- Može se savetovati ženama starijim od 35 godina koje puše ili koje ne smeju koristiti hormonsku kontracepciju ili imaju hipertenziju pa ne smeju koristiti drugu hormonsku kontracepciju.
- Jeftina je. Spirala nije preskupa, a traje 3-5 godina.
- Efikasnost metode ne ovisi o veštini korisnika. Nema mogućnosti greške korisnika, koja drugim metodama može značajno smanjiti sigurnost, posebno prvih godinu dana korišćenja.
Koje su neželjeni efekti intrauterinog uloška?
- Neuredna krvarenja - nisu tako česta kod plastičnih i bakarnih spirala, i uglavnom kad se jave to je prvih par meseci nakon aplikacije. Ukoliko traju više meseci to može biti razlog da se spirala ukloni.
- Dismenoreja ili bolna menstruacija je najčešći neželjeni efekt kod plastične i bakarne spirale. Ove spirale mogu pogoršati već postojeću dismenoreju.
- Hipermenoreja- obilno menstrualno krvarenje i produženo menstrualno krvarenje – se javljaju kao neželjeni efekt kod plastične i bakarne spirale. Naravno da spirala može pogoršati već postojeću obilnu i ili produženu menstruaciju.
- Ispadanje IUU se može javiti kao nepotpuno ispadanje, kada je spirala u cervikalnom kanalu, ili potpuno kada je van materice u vagini. Ona može neprimetno ispasti iz vagine tokom menstruacije ili za vreme mokrenja ili defekacije, a da to žena ne primeti. Može se desiti pri vađenju kondoma ili pri odnosu. Retko se dešava i to uglavnom u prva 3 meseca nakon aplikacije. Razlozi za to su: neadekvatna veličina spirale – češće kod mladih osoba a i obilne menstruacije sa kontrakcijama uterusa.
- Urastanje spirale - Ukoliko dođe do infekcija u šupljini materice ili se spirala drži duže od propisanog roka, može doći do urastanja spirale u materični zid. Urasla spirala nije dovoljno efikasna, a odstranjivanje se ne može izvesti jednostavno povlačenjem konca, već se mora instrumentalno izvaditi – ekstrahovati iz uterusa.
- Perforacija materice i migracija spirale u trbuh, Može nastati kao posledica povrede materice tokom aplikacije. Ukoliko postoji nesrazmer veličine spirale ili jaka kontraktilnost materice ili neka slabost zida materice može vremenom spirala prouzročiti oštećenje na zidu i migrirati u trbuh. To se veoma retko događa.
- Otkidanje konca se može desiti i ono ne menja ništa u efikasnosti same spirale ali će ekstrakcija biti teža-instrumentalna.
- Ne sprečava seksualno prenosive bolesti. Prvih 4 mesaca rizik za seksualno prenosive bolesti je veći.
- Pelvične infekcije se javljaju češće nego u opštoj populaciji žena. Razlog tome može biti konac IUD koji viri iz cerviklanog kanala i omogućava ascendentno širenje bakterija, ali isto tako i produženo i obilnije krvarenje koje menja pH vagine i pogoduje razvoju bakterija sa njihovim daljim širenjem. Dugotrajno krvarenje je takođe put za razvoj infekcije koja vodi od vagine do šupljine materice i jajovoda.Upale su češće na početku korišćenja. Terapija mora započeti i to antibiotikom širokog spektra. Ekstrakcija IUD se preporučuje samo u slučaju ako se ni 48h po započinjanju antibiotske terapije stanje ne poboljšava. Kod plastičnih spirala češće sa javlja upala uzrokovana gljivicomActinomycetes.Ta upala izaziva nespecifične tegobe pa se teško dijagnostikuje, a može se razviti bez simptoma. sasvim slučajno se može uočiti pregledom citološkog brisa grlića. Ako se ustanovi ova infekcija bez obzira što žena nema simptome odmah se započinje lečenje i vađenje spirale nakon dvonedeljne terapije. U ovom slučaju se ne prepuručuje ponovna aplikacija spirale već drugi vid kontracepcije.
- Cervicitis i leukoreje Zbog konca koji se nalazi u kanalu grlića materice i vagini može doći do češćih upala grlića materice. Leukoreja ili pojačano sekret koji žena primeti ne mora biti znak infekcije izazvane mikrobima, već nastaje kao posledica iritacije grlića stranim telom- koncem.
- Ekstrauterina trudnoća Rizik za vanmateričnu trudnoću nije veći kod korisnika spirale od onih koji ne koriste kontracepciju. Ali ako se javi neplanirana trudnoća kod korisnika spirale onda je ona češće vanmaterična nego materična. Kod bivših korisnika spirale rizik za vanmateričnu trudnoću je veći nego kod opšte populacije žena
- Neplanirana trudnoća u materici Iako je spirala veoma efikasna metoda kontracepcije, samo je apstinencija 100% sigurna. Ukoliko se desi neplanirana trudnoća koja se ipak želi održati poželjno je odmah odstraniti spiralu. Trudnoća u tom slučaju najčešće ostaje netaknuta i normalno se razvija. Neke trudnice ne žele izvaditi spiralu nego nastaviti trudnoću. Spirala može ostati u materici jer se zapravo nalazi van svih plodovih ovojaka i ne šteti samom plodu. U tom slučaju postoji veći rizik za pobačaj kao i za intrauterusne infekcije u drugom trimestru trudnoće i za prevremeni porođaj.Spirala u trudnoći ne nosi nikakav rizik za malformacije ploda.
Šta ako žena ne može napipati konac spirale u vagini?
Kad žena u svom rutinskom mesečnom samopregledu ne može napipati prstom konac spirale koji je do tada lako nalazila, treba da se javi svom ginekologu.
Tokom pregleda ginekolog mođe naići na različite situacije:
- I konac i spirala su na svom mestu - Jedan od razloga „nestanka“konca može biti to da se oko njega nakupio gust i žilav sekret koji ga je maskirao. Ponekad se i ginekologu učini pri pregledu da nema konca. Nakon čišćenja konac se pojavi. Konac se ne može napipati kada se povuće u grlić , ali to ne znači da nema konca. Najčešći razlog za to je suviše skraćen konac nakon aplikovanja spirale ili veći uterus. Ginekolog će raščistiti dilemu.
- Konac se ne vidi, a spirala je na svom mestu - Konac može nedostajati jer je naprosto ispao sa spirale.
- Ginekolog mora ultrazvukom dokazati da je spirala u materici. Ukoliko nalaz nije siguran može se kod bakarnih spirala uraditi rentgenski snimak male karlice. Ukoliko je dokazano da spirala leži na svom mestu u šupljini materice, ona se ostavlja do isteka roka kada se ostranjuje instrumentalno, jer nema konca da se povuče.
- Nema konca, a spirala se ne vidi u materici, ni u maloj karlici, ni u trbuhu - U tom slučaju spirala je ispala, a da žena nije primetila
- Nema konca, a spirala se vidi u maloj karlici - Ako je spirala u maloj karlici to znači da je došlo do perforacije materičnog zida i da je spirala migrirala u trbuh. U tom slučaju se mora laparaskopaski odstraniti.
Kome se ne savetuje intrauterini uložak?
- Ženama koje su alergične na bakar
- Ženama koje boluju od Vilsonove bolesti
- Ženama koje su u poslednjih godina dana imale infekciju : gonoreja i hlamidija
- Ženama koje su u većem riziku za infekcije: leukemija, AIDS
- Ženama koje imaju veštačke zaliske na srcu ili ventrikularni septalni defekt, zbog većeg rizika od infekcija
- Žene koje imaju ili su imale pelvičke infekcije. Lekar to mora utvrditi dobrom anamnezom, pregledom i testovima.
One žene koje imaju malformacije materice koje nisu operativno korigovane ili se ne mogu korigovati.
Ako žena ima obilne i produžene menstruacije nije kandidat za plastične ili bakarne spirale već za hormonske spirale.
Ukoliko žena ima neuredna krvarenja, ne može se indikovati spirala dok se ne istraži i eliminiše uzrok.
Ukoliko su žene anemične ne mogu odabrati ovu metodu kontracepcije dok se anemija ne koriguje. Ako je anemija uzrokovana obilnim i dugim krvarenjima onda nisu kandidati za spiralu čak i ako se anemija koriguje.
Ukoliko postoji sumnja na trudnoću.
Devojkama ili udatim ženama koje nisu rađale može se aplikovati mini spirala (manja veličina). Međutim spirala nije prvi i pravi izbor za njih. Ne treba rizikovati pelvične infekcije i sterilitet kod žene koja nema dece.
Hormonski intrauterini ulošci ili hormonske spirale
Hormonske spirale su napravljene od plastike u obliku slova T, a duži krak ima šupljinu ispunjenu hormonom - progestagenom Efikasnost kod 1000 žena koje koriste ovu metodu tokom jedne godine desit će se samo 1 neželjena trudnoća
Prema delovanju spadaju u intrauterusnu ali i u hormonsku kontracepciju
Mehanizam delovanja je donekle drugačiji od plastičnih i bakarnih spirala. Progestageni dovode do atrofije-istanjenja sluznice materične šupljine. Takva sluznica ne može prihvatiti oplođenu jajnu ćeliju. Hormoni takođe deluju na cervikalnu sluz koju čine gustom, a to ometa spermatozoide na putu za matericu.Kod nekih žena mogu sprečiti ovulaciju.
Dobre osobine hormonske spirale
- Pouzdanost i efikasnost Perl index 0.1
- Osim za kontracepciju koristi se i kao terapija kod hipermenoreje i menoragije
- Daje se kao terapija obilnih i produženih menstruacija
- U većini slučajeva smanjuje bolne menstruacije pa je mogu koristiti žene koje maju dismenoreju
- U perimenopauzi, nevezano za indikaciju, ako postoji potreba za estrogenskom terapijom ova spirala zamenjuje primenu oralnih progestagena pa olakšava hormonsku supstitucionu terapiju.
- U postmenopauzi u kombinaciji sa tabletama ili estrogenskim flasterima može biti deo hormonske supstitucije iako je poželjnije koristiti niže dozažne hormonske spirale.
- Ne povećava rizik za pelvične infekcije
- Ne štiti od seksualno prenosivih bolesti
- Može se primenjivati za vreme laktacije iako se mala količina hormona izlučuje u mleko
Neželjene pojave:
- Menstrualna krvarenja zbog atrofije mogu biti veoma oskudna i kratko trajati što je nekim ženama poželjno, a nekima smeta.
- Može se javiti amenoreja- izostanak menstruacije od više meseci što takođe nekim ženama ne odgovara.
- Sporadična oskudna neuredna krvarenja su neželjeni simptom koji najčešće smeta i može biti razlog za vađenje spirale.
- Ređe dolazi do obilnih krvarenja ili bolnih menstruacija.
- Rizik za vanmateričnu trudnoću je veći od rizika koje imaju plastična i bakarna spirala.
- Iako se hormon iz spirale izlučuje direktno u matericu i ima najjače delovanje na sluznicu (a to je zapravo naš željeni efekat), ipak se deo hormona resorbuje i deluje sistemski pa može izazvati neželjene sistemske efekte progestagena:
-bolove u trbuhu i maloj karlici
-glavobolju
-muku,
-akne i masnu kožu lica,
-napete bolne dojke,
-otečenost tela,
-nervozu,
-promene raspoloženje,
-depresiju,
- povećanje težine
-ciste na jajnicima.
Ovi simptomi se za nekoliko meseci ublažavaju ili nestaju kod većine žena.
