MIRENA

MIŠLJENJE O KLINIČKIM KARAKTERISTIKAMA I ZNAČAJU PRIMENE MIRENA-e

(intrauterini uložak sa dodatkom hormona - levonorgestrel)

 

Mišljenje dao:

Dr sci. med Terezija Mošković

GAK "Narodni Front"
Naučni saradnik Medicinskog fakulteta

Savezni ekspet za ginekološku endokrinologiju oblast menopauza i osteoporoza
 

MIRENA

Intrauterini kontraceptivni sistemi uspešno se upotrebljavaju  od 1909. godine, a od 1975. godine u uporebi su kontraceptivni ulošci sa dodatkom hormona. Međutim široka primena intrauterinih uložaka sa dodatkom hormona omogućena je tek razvojem intrauterinog sistema sa dugotrajnim kontracepcijskim dejstvom u Leiras Oy u Finskoj.

 

Opis preparata

Mirena je medicirani intrauterini sistem sa efikasnim, dugotrajnim i reverzibilnim kontraceptivnim dejstvom, registrovan u 38 zemalja sveta.

Mirena je intrauteri uložak T oblika koji sadrži 52 mg levonorgestrela što omogućava revnomerno dnevno izlučivanje od 20microgr/24 časa levonorgestrela u kavum uterusa. Ovo omogućava stabilnu nisku koncentraciju levonorgestrela u plazmi u nivou od 0.3-0.6nmol/l  (1) koja ima minimalni efekt na metabolizam.

Mirena se aplikuje do sedmog dana ciklusa, a vek trajanja je 5 godina.

 

Indikacije

 

1. Kontracepcija

 Kontraceptivni efekt Mirene se bazira na lokalnom dejstvu levonorgestrela koji inhibira endometrijalnu proliferaciju (2)  i povećava gustinu cervikalnog mukusa, smanjujući penetracionu sposobnost i funkcionalnost spermatozoida (3). Postoji takođe slabo izražena sterilna reakcija na strano telu u endometrijumu (2). Kod manjeg broja žena levonorgestrel može inhibirati ovulaciju (4)

Mirena je jedan od najefikasnijih dugotrajnih kontraceptivnih sredstava sa Perl indexom 0.1 preko pet godina upotrebe. Njena efikasnost je veća nego kod upotrebe intrauterinih uložaka sa dodatkom bakra (5).

 

2. Hipermenoreja i menoragija

 Hipermenoreja se kod žena u Zapadnoj Evropi javlja u 9-14% i najčešće je idiopatska. Upotreba Mirene smanjuje menstrualni gubitak krvi i do 90% u prvoj godini korišćenja, što je značajno bolje nego pri korišćenju oralnih kontraceptivnih pilula, tranaksemične kiseline ili inhibitora prostaglandin sintetaze. (6)

Hirurške metode koje se koriste u cilju smanjivanja menstrualnih odliva kao što su resekcija endometrijuma značajno su skuplje i sa više neželjenih posledica i komplikacija. Potrebno je istaći da se Mirena može kostiti kod žena iznad 35 godina i perimenopauzalnih žena u cilju kontracepcije i regulisanja hipermenoreje kada su oralni kontraceptivi kontraindikovani.

 

Drugi terapijski efekti

 

Redukcija volumena menstrualne krvi signifikantno povećava hemoglobin i serumski feritin (7) pa sprečava rizik anemije. Upotreba Mirene je poželjna u svim slučajevima obilnijeg menstrualnog krvarenja kod kojeg bi ostali intrauterini sistemi mogli pogoršati postojeće stanje pa su iz tog razloga relativno kontraindikovani.

Dismenoreja je takođe relativna kontraindikacija za primenu nehormonskih intrauterinih uložaka koji dismenoreju mogu pogoršati ili je čak izazvati. Primena Mirene kod žena koje pate od dismenoreje  nakon 6 meseci upotrebe značajno smanjuje menstrualni bol (6).

 

Sporedni efekti

 
Subjektivna pojava sporednih efekata češća je prvih meseci nakon insercije kod 4% korisnika i s vremenom se gube. Nakon šest meseci upotrebe javljaju se kod manje od 1% korisnika. Simptomi su posledica hormonskog dejstva levonorgestrela: glavobolja, muka, promene raspoloženja, akne, masna koža glave, edemi, smanjen libido, povećanje težine, mastalgija.

Najznačajniji sporedni efekti jesu promene režima krvarenja.

Spotting krvarenje se češće javlja u prvih tri meseca nego pri upotrebi IUD sa dodatkom bakra (8). Srednja vrednost trajanja spotting krvarenja u prvom mesecu upotrebe  je 9 dana, a nakon 6 meseci 2-3 dana mesečno.

Amenoreja i oligomenoreja se pri upotrebi Mirene javlja u oko 20% korisnika zbog lokalnog inhibitornog dejstva levonorgestrela na endometrijum iako je pri tome očuvana ovarijalna funkcija i normalna koncentracija estradila u krvi.

Takođe je moguća pojava oligomenoreje, a polimenoreja, jače menstrualno krvarenje i dismenoreja je jako retka.

 

Sigurnost

Intrauterina trudnoća - je kod korišćenja Mirene veoma retka, ali ukoliko se otkrije, potrebno je ekstrahovati spiralu da ne bi došlo do pobačaja u drugom trimestru, ukoliko se želi nastaviti trudnoća. Dejstvo hormona na fetus nije poznato zbog male incidence neželjenih trudnoća.

Vanmaterična trudnoća - kod žena sa ranijom vanmateričnom trudnoćom rizik je veći. Stopa vanmateričnih trudnoća je 0.02 na sto žena koje koriste Mirenu godinu dana, što je manje nego kod onih koje ne koriste kontraceptivna sredstva i kod žena koje koriste konvencionalne intrauterine uloške (9).
Upotreba tokom laktacije - žene kojima je predložena niskodozažna  hormonska kontracepcija u laktaciji mogu  koristiti Mirenu, jer je koncentracija levonorgestrela u krvi manja nego koncentracija u drugim hormonalnim kontraceptivnim sredstvima. Iako se levonorgestrel izlučuje u mleko nije pokazano negativno dejtvo na posnatalni rast i razvoj deteta (10).
Pelvična inflamatorna oboljenja - Mirena smanjuje rizik za razvoj pelvičnih inflamatornih oboljenja mehanizmom sličnim dejstvu oralnih kontraceptiva. Cervikalni mukus postaje gust i viskozan, količina i trajanje menstrualnog krvarenja se smanjuje, pa je stopa pojave PID ista ili manja kod upotrebe Mirene nego kod upotreba bakarnih intrauterinih uložaka.
Metabolizam lipida - Sistemski efekt levonorgestrela na metabolizam lipida je minimalan i zato nisu primećene promene u koncentraciji holesterola triglicerida, HDL i LDL u serumu (11).
Ovarijalna funkcija - je kod primene Mirene očuvana i nakon godinu dana upotrebe gotovo svi ciklusi su ovulatorni. Komparativna studija pokazuje da nakon godinu dana korišćenja incidenca ovulacije je ista kod upotrebe Mirene i Multiload 250; kod oba uloška ovulacije su vidljive kod 85% ciklusa.
Ovarijalna funkcija je ista kod žena koje imaju menstrualno krvarenje kao i kod onih kod kojih se javila amenoreje, jer je pojava amenoreje lokalnog karaktera, a koncentracija serum estradiola je normalna. Zato žene sa amenorejom nisu u riziku za razvoj osteoporoze.
Folikularne ciste - Folikularna atrezija kod upotrebe Mirene može kasniti, a folikuli mogu rasti nezavisno od faze ciklusa  i ovakvi uvećani cistični folikuli se ne mogu razlikovati od ovarijalnih cista. Javljaju se kod 12 % korisnika Mirene. Potrebno ih je pratiti i uglavnom spontano nestaju.
Krvni pritisak - Kliničke studije pokazuju da pri upotrebi mirene ne dolazi do značajnog povećanja sistolnog ni dijastolnog čak ni nakon 5 godina opservacije (5).
Telesna težina - Takođe nema razlike u promeni telesne težine između korisnika Mirene i konvencionalnih IUD.
Reverzibilnost - Kontraceptivni efekt Mirene je reverzibilan. Posle ekstrakcije, koncepcija je moguća već sledeći ciklus. Prema kliničkim istraživanjima koncepcijska moć se vraća na nivo karakterističan za populaciju žena koje nikad nisu koristile kontraceptivna sredstva i iznosi 79.1-96.4% dvanaest meseci nakon ekstrakcije (12).
 

Kontraindikacije

Trudnoća, genitalna infekcija, sumnja na maligna oboljenja uterusa, veće uterusne anomalije urođene ili stečene, nedijagnostikovana uterusna krvarenja, akutna oboljenja jetre ili tumori jetre, akutni tromboflebitisi i tromboembolije.

 

Aplikovanje i ekstrakcija

 

Pre insercije isključuju se kontraindikacije. Ginekološkim pregledom isključuje se trudnoća, uterusne abnormalnosti, cervikalne infekcije i seksualne transmisivne bolesti.

Nakon insercije pacijent dolazi na kontrolu za 6-12 sedmica a onda jednom godišnje.

Insercija se vrši do sedmog dana ciklusa a reinsercija ili zamena drugim sistemom bilo kojeg dana u ciklusu. Nakon abortusa u prvom trimestru se Mirena odmah može aplikovati, a nakon porođaja se čeka 6 sedmica pre aplikovanja.

Mirena nije pogodna za postkoitalnu kontracepciju i ne preporučuje se mladim nuligravidama.

Mirena se odstranjuje nakon 5 godina. Ukoliko se želi nastaviti sa koriščenjem istog sistema odmah se vrši insercija istog tipa intrauterinog uloška.

Neželjene komplikacije pri inserciji kao što su perforacija uterusa su veoma retke.

Ekspulzija uloška je moguća bez ikakvih simptoma iako je kada se javi praćena niskim abdominalnim bolom i krvarenjem. Neprimećena parcijalna ekspulzija  može umanjiti efikasnost Mirene.

 

Zaključak

Mirena ima dugotrajan, izuzetno efikasan i reverzibilan kontracepcijski efekt. Lokalni antiproliferativni efekt na endometrijum proširuje indikacije za primenu ovog preparata od sigurnog i efikasnog kontracepcijskog sredstva na veoma značajno terapeutsko sredstvo u lečenju idiopatskih hipermenoreje i menoragija, posebno u populaciji perimenopauzalnih žene kod kojih su ovi problemi najčešći, a kod kojih je kontraindikovana primena oralnih hormonskih kontraceptiva.

Prednost ovog hormonskog intrauterinog kontraceptivnog sistema nad konvencionalnim intrauterinim ulošcima ogleda se u mogućnosti da se primeni i kod onih žena koje imaju obilnija i dugotrajnija fiziološka menstrualna krvarenja, bolne menstruacije i anemiju.

Sigurnija primena, šire indikacijsko područje nego kod konvencionalnih intraiterinih uložaka čine Mirenu kvalitativno drugačijom i neophodnom u paleti kontracepcijskih  preparata.

Terapeutska moć u našim uslovima u kojima  hirurški tretman menoragija i hipermenoreja gotovo ne postoji, a paleta konzervativnih tretmana je oskudna i često neefikasna  Mirena donosi nove i veće terapijske mogućnosti popunjavajući veliki terapijski deficit.

 

Literatura

1. Nilsson CG, Lahteenmaki P,Luukkainen T, Robertson DN. Sustained intrauterine release of levonorgestrel over five years. Fertil Steril 1986;45:805-7.
2. Silverberg SG, Haukkamaa M, Arko H, Nilsson CG, Luukainen T. Endometrial morphology during long-term use of levonorgestrel-intrauterine devices. Int J Gynecol Pathol 1986;5:235-41.
3. Barbosa I Bakos O, Olsson S, Olind V, Johansson EDB. Ovarian function during use a levonorgestrel-releasing IUD. Contraceptin 1990;42:51-66.
4. Nilsson CG, Lahtenmaki P, Luukainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing IUD. Fertil Steril 1984;41:51-55.
5. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel releasing and Copper releasing (NOVA T) IUD’s during five years of use.A randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72.
6. Scholten PC. The levonorgestrel IUD. Clinical performance and impact on menstruation(Dissertation)Utrecht, The Netherlands 1989.94pp.
7. Andersson K, Rybo G. Levonorgestrel releasing IUD in the treatment of menorrhagia. Br J of Obs Gynaecol 1990;97:690-694.
8. Allonen H,,. randomised comparative multicentre study with levonorgestrel-IUD and Nova T. Leiras study report1986;No1044.
9. Sivin I. Dose- and age-depended ectopic pregnancy risk with intrauterine contraception. Obs Gynecol 1991;78:291-199.
10. Heikkila M, Luukkainen T. Duration of breast -feeding and development of children after insertion of a levonorgestrel releasing IUD. Contraception 1982;25:279-292.
11. Nilsson CG, Kostiainen E, Ehnholm C. Serum lipids and HDL cholesterol in women on long-term sustained low-dose IUD treatment with levonorgestrel. Int J Fertil 1981;26:135-137.
12. Anderson K. Batar I, Rybo G. Return to fertility after remuval of a levonorgestrel releasing intrauterine device and NOVA T. Contraception 1992;46:575-584.